SEKCJA 1 – Dane podstawowe Data * E-mail * Imię * Nazwisko * Nr telefonu Wiek Wzrost (cm) Masa ciała (kg) Wykonywany zawód Dzieci (ilość i wiek) Powód konsultacji Objawy / schorzenia, które najbardziej martwią Oczekiwania względem konsultacji Co doprowadziło do obecnego stanu zdrowia (własna ocena) SEKCJA 2 – Obecna historia medyczna Czy zdiagnozowano u Pana/Pani: Cukrzyca Zespół jelita drażliwego Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) Choroby serca Choroby wątroby Choroby układu krążenia Nowotwór Astma Epilepsja Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) Choroby nerek Choroby tarczycy Osteoporoza Choroba autoimmunologiczna Inne Choroba autoimmunologiczna – nazwa (jeśli dotyczy) Data diagnozy i dolegliwości Czy wykryto infekcje: Helicobacter pylori EBV Pasożyty Candida Infekcje pęcherza HPV CMV MCV E. coli Borelioza Inne Opis / data diagnozy powyższych infekcji Aktualnie przyjmowane leki (z dawkami) Suplementy / zioła / witaminy / minerały / homeopatia (z dawkami) Alergie (jedzenie, leki, pyłki, substancje chemiczne, pleśń, zwierzęta) Czy jest Pan/Pani pod opieką lekarza? (specjalizacja) SEKCJA 3 – Styl życia, energia, sen, dziennik diety Nie czuję się dobrze od (wydarzenie/choroba/trauma) Jak często w roku przeziębienie/grypa Kiedy ostatnio antybiotyk Poziom energii (1–10) Spadki energii o określonej porze (jakiej?) Zmęczenie / ospałość po jedzeniu (opisz) Samopoczucie po przebudzeniu Czy czuje się Pan/Pani zregenerowany po śnie? Tak Nie Częściowo Ile godzin trwa sen (godziny) Problemy: zaśnięcie / wybudzanie / chrapanie / bezdech / skurcze nóg (opisz) Śniadanie (porcje, napoje, godziny) Przekąska (porcje, napoje, godziny) Obiad (porcje, napoje, godziny) Deser (porcje, napoje, godziny) Kolacja (porcje, napoje, godziny) Przekąska przed snem (porcje, napoje, godziny) SEKCJA 4 – Zwyczaje żywieniowe i nietolerancje Czy jest Pan/Pani: Wegetarianin Wegan Brak Ochota na konkretne jedzenie (jakie?) Woda (l/dzień) Kawa (filiżanki/dzień) Herbata (szklanki/dzień) Napoje (szklanki/dzień) Energetyki (ile/dzień) Alkohol (ile/tyg.) Papierosy (ile/dzień) Problemy ze spożywaniem konkretnych produktów (jakich?) Lista produktów nielubianych Objawy: częste pragnienie / trudności z trawieniem tłuszczy / duży apetyt / kompulsywne jedzenie / suchość w ustach / mały apetyt / wieczny głód (opisz) Owoce (rodzaj i ilość/dzień) Warzywa (rodzaj i ilość/dzień) Nabiał (rodzaj i ilość/dzień) Mięso (rodzaj i ilość/dzień) Tłuszcze (rodzaj i ilość) Uczulenia na: glutaminian sodu / cukier / alkohol / kofeina / siarczany / ostre przyprawy / cebula / czosnek (opisz) SEKCJA 5 – Układ trawienny Wzdęcia po posiłku (tak/nie + kiedy) Nietolerancje: gluten/celiakia, pszenica, laktoza, mleko krowie (opisz) Refluks (GERD), zgaga, niestrawność – objawy, co pogarsza/co poprawia Objawy: wzdęcia 2h po posiłku, leki na niestrawność, pełność po małym posiłku, choroba lokomocyjna, bóle głodowe (opisz) Skurcze jelit/brzucha (kiedy, lokalizacja) Mdłości/odruch wymiotny (kiedy) Zaparcia (jak często wypróżnienia) / biegunki (opis) Opis stolca (np. luźny, wodnisty, twardy, brązowy, śluz, resztki, pływający, szary, czarny, krew) SEKCJA 6 – Jama ustna, oczy/uszy, oddechowy, krążeniowy, moczowy Jama ustna – (opisz objawy) + data ostatniego przeglądu Oczy – (opisz problemy) Uszy – (opisz) Układ oddechowy – choroby i czynniki (częstotliwość, co pogarsza/co poprawia) Objawy nawracające (katar/kaszel/gorączka itp.) SEKCJA 7 – Układ krążenia i moczowy Nadciśnienie/niedociśnienie (podaj wyniki) Objawy krążeniowe (opisz) Zatrzymanie wody / nadmierne pocenie (kiedy?) Mocz – opis (zapach/krew/kolor/klarowność) Objawy moczowe (nietrzymanie, ból, częstomocz, parcie, nykturia itp.) SEKCJA 8 – Kobiece (jeśli dotyczy), skóra/paznokcie/włosy Plan ciąży / problemy z zajściem (opisz) Antykoncepcja (rodzaj i czas) Objawy intymne i schorzenia (endometrioza/PCOS/itp.) Skóra – choroby i opis (lokalizacja, czynniki) Rodzaj skóry Paznokcie i włosy – opis SEKCJA 9 – Układ kostny, aktywność fizyczna, masa ciała Układ kostny – schorzenia i leczenie Inne problemy kostno-stawowe Aktywność fizyczna – jak często i co? Ocena aktywności (1–10) Masa ciała – czy zadowolony/a? (uzasadnij) Diety redukcyjne w przeszłości (opisz) Zaburzenia odżywiania (kiedykolwiek) – opisz SEKCJA 10 – Zdrowie psychiczne, historia zdrowia i rodziny Stres/niepokój – opis Napady lękowe – opis Emocje (z którymi się utożsamiam) – opis Aktualny stan emocjonalny Zaburzenia psychiczne – opis Wiek matki przy porodzie Rodzaj porodu Rodzeństwo (ilość i wiek) Karmienie mlekiem matki (tak/nie + jak długo) Choroby wieku dziecięcego Ważne wydarzenia zdrowotne (dzieciństwo/dojrzewanie/dorosłość) Dieta w dzieciństwie/dojrzewaniu (opis) Nadwaga w rodzinie (kto?) Choroby w rodzinie (wymień) Zgody Tak, zgadzam się na politykę prywatności * Tak, zgadzam się na przetwarzanie danych medycznych * Wyślij formularz Wysyłanie...
